胸腔积液易与哪些症状混淆？

脓肿破入胸腔：常见于老年人肺脓肿胸痛，是炎症病变累及胸膜引起，在呼吸时疼痛加重。如脓肿破入胸腔，可形成脓胸、脓气胸，也可因纤维素包裹形成包裹性脓胸，患者呼吸运动受限，气促加重。
胸积水从性质上可分为渗出性及漏出性。渗出性的病因很多，归纳起来为两大类：一类是炎症性病变所致，如由细菌、病毒或真菌等感染胸膜引起感染性炎症，导致胸腔积液，或由于肺栓塞、胰腺炎、结缔组织疾病等非感染性炎症引起胸腔积液;第二类是肿瘤性，如癌肿长在胸膜长或转移侵犯胸膜引起积液，可见于胸膜间皮瘤、肺癌、癌、胃癌等。漏出性胸腔积液的病因，可以是全身性疾病，如低蛋白血症、过敏性疾病，也可以是某器官的病变，如充血性心力衰竭、肝硬化、肝阿米巴病、胸导管破裂等。漏出性(水胸)胸腔积液，当充血性心力衰竭，肾病综合症，肝硬化等形成低蛋白血症导致胶体渗透压降低和水钢潴留而引起胸水;任何原因的上腔静脉梗阻，发生胸腔漏出性积液;部分引起腹水的疾病、经膈肌淋巴引流入胸腔造成胸水。临床表现有咳嗽、胸部胀闷，气促及原发病的表现，查体有胸腔积液体征。胸水为无透明，相对密度<1.016，蛋白含量在30g/L以下，胸水和血清蛋白量的比值小于0.5;胸水的乳酸脱氢酶低于200U/L，胸水和血清的乳酸脱氢酶比值小于0.6;葡萄糖含量与血糖相仿;胸水中白细胞常完全工于1X10/L，无致病菌。
恶性胸水泛指恶性肿瘤的胸膜转移或胸膜自身恶性肿瘤所致的胸腔积液。同癌症的感染、疼痛、心包积液等均属癌症晚期的常见并发症。大量胸水所致的压迫性肺不张、限制性通气障碍、呼吸衰竭和回心血量的减少又严重影响呼吸循环功能，直接威胁患者的生命。对恶性胸水做胸部X线摄片是最基础的检查，肋膈角变钝提示有少量积液;大量胸水常伴有肺不张和纵隔向腱侧移位，如纵隔因肿瘤固定，则纵隔移位不明显。超声检查对确定胸水的含量、胸水是否包裹、知道穿刺进针方向和进针深度等均有重要意义。
肺癌胸水是中晚期肺癌患者较常见的并发症，最初可能对生活质量影响还不大，但随着病程进展，会引起呼吸困难、咳嗽、胸痛等症状，对病人的危害甚至超过了肺癌本身。因此，消除胸水是减轻肺癌患者痛苦的当务之急。症状为：肿势严重，兼见气粗喘满，痰唌臃盛，大量粉红色泡沫样痰，坐位，不能躺卧，呼吸困难，可见三凹症，患者极为痛苦，有濒死感，病情危急，为水在胸中，压迫肺脏。
一、病史
仔细询问病史很重要。中青年患者中，结核病为其常见病因，与痰菌阳性者有密切接触史有一定诊断价值；中老年者胸腔积液，尤其是血性胸液，应警惕恶性肿瘤；既往有心脏病及心力衰竭史者多为漏出液，强心利尿剂治疗有效；有急性呼吸道感染史者，可能为肺炎引起的胸腔积液手术后或长期卧床患者活动后出现发热，胸痛的胸膜炎，可能为肺梗死所致；总之，胸腔积液可源于胸腔，腹腔疾患，也可为全身疾患的一部分。小量胸腔积液常无症状，大量胸腔积液时，心悸，气促症状明显。
二、体格检查
小量胸腔积液时，体征不明显，中等量积液时，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，语颤减弱或消失，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失；积液上方肺受压，含气量减少可闻及羊鸣音，支气管肺泡气管呼吸音；大量胸腔积液时，除上述体征外，纵隔移向健侧，气管移位。
三、实验室检查
1、外观 观察胸液的色泽，混鼝度，气味和相对密度，漏出液清澈透明，无臭，无色或浅黄色，相对密度一般低于1.016。渗出液多呈草黄色，微混，相对密度常高于1.016。混浊、黏稠脓液淡化脓性胸液，臭味常由大肠杆菌或厌氧菌感染所致。血性胸液可能是胸腔穿刺抽液时组织受损伤所致，但均匀的血性胸液主要液时组织受损伤所致，但均匀的血性胸液主要见于亚性肿瘤和结核病，外伤所致的血性胸液见于恶性肿瘤和结核病，外伤所致的血性胸液抽出静止迅速凝固。胆固醇性胸液呈淡黄色或金黄色，含有很多胆固醇结晶。乳糜胸液呈白色乳状，即使离心也不能使之沉淀，此点与化脓性胸液离心沉淀后出现上清液有所区别。
2、显微镜检查 漏出液中一般细胞总数少于1X10/L，以淋巴细胞及间皮细胞及间皮细胞为主，渗出不认中细胞总数多于1X10/L，且白细胞增多提示急性炎症。嗜酸性粒细胞增多见于气胸，结缔组织病，病毒感染，肺梗死，肺寄生虫病，淋巴瘤等，反复胸穿抽液亦可使胸液中嗜酸性粒细胞增多。胸液中红细胞达（5~10）X10/L时，可呈淡红色，可见于恶性肿瘤、结核病、肺梗死、外伤等所致血胸。鉴别血性胸液是因穿刺损伤或是疾病引起者，可取胸液沉渣染色，如果血液在胸腔已久，吞噬细胞含有染成粉红色血红蛋白的包涵体，真正的血胸，一般胸液中血红蛋白大于10g/L，红细胞压积高于0.10。
3、病原学检查 漏出液中无病原体查见。渗出液离心沉淀物可做涂片染色查找细菌。脓液都应做细菌培养，包括需氧菌和厌氧菌；必要时做结核菌和真菌培养。巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。结核性胸膜炎大量胸液沉淀后做培养或动物接种。
4、脱落细胞学检查 癌性胸液抽液末段标本检查癌细胞一般可达50%~60%，若连续检查3次标本，可提高至80%~90%恶性胸腔积液并非皆由胸膜转移，也可因呼吸道继以感染或淋巴管受阻，或者伴发的低蛋白血症所引起，胸液细胞染色体呈现非整倍体，假二倍体等时，提示恶性胸液。如果胸液中有大量间皮细胞，应警惕音皮细胞瘤可能。结核性胸膜炎时，间皮细胞少于1%，若间皮细胞量多，常可排除结核性积液，而见于肺梗死或结缔组织病所伴发的胸腔积液。
5、生化学检查
（1）蛋白质：漏出液中蛋白含量低于30g/L，以清蛋白为主，黏蛋白试验阴性；渗出液中含蛋白较多，常大于30g/L，黏蛋白试验阳性。
（2）酸碱度：必力衰竭的胸液PH常>7.4;肺炎所伴胸液PH<7.2时（尤其当动脉血PH值基本正常时）提示脓胸；一些疾病如结核、类风湿性关节炎、红斑性狼疮等伴发的胸液PH<7.4。
（3）葡萄糖：漏出液的葡萄糖含量接近血糖常在3.3mmol/L以上；癌性胸液很少低于3.3mmol/L；渗出液由于细菌分解，糖连天量显著降低，类风湿性关节炎胸液中糖含量很低常低于1.9mmol/L。
（4）类脂物：胸导管破裂产生乳糜胸，含中性脂肪，甘油三酯较多，呈混浊乳状，但胆固醇含量不高。胆固醇性胸液含胆固醇量较多。但甘油三酯正常，呈淡黄或暗褐色，含胆固醇结晶，静置沉淀，镜检为板状，斜方状或针对晶体，还可见脂肪颗粒和红细胞。
（5）酶类：乳酸脱氢酶（LDH），渗出液时LDH>200U/L，胸液LDH/血清LDH比值>0.6（若比值>0.3可确诊为恶性）。溶菌酶（LZM）,结核性胸液中LZM含量增高。腺苷酸脱氧酶（ADA），在结核必胸液中明显增高，敏感性100%，特异性97%。血管紧张素转换酶（ACE），结肺性胸液中ACE及血清中ACE均有增高，且两者比值>1时则胸液可能为癌性。胸膜间皮细胞瘤时透明质酸酶增高。
（6）其他：癌胚抗原，恶性胸液尤其是腺癌时升高明显；前列腺素E渗出液时含量增高。
6、免疫学检查 结缔组织病时胸液中补体减少，系统性红斑狼疮的胸液中狼疮细胞比血中更易发现。
四、器械检查
1、X线检查，少量积液（0.3~0.5L）仅见肋膈角变钝；更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液；大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧；积液常遮盖肺内原发病灶，抽液后可发现病变。液气胸时积液有液平面；包裹性积液不随改变而变动，边缘光滑饱满。
2、.超声检查 可鉴别胸腔积液、胸膜肥厚，液气胸等，对包裹性积液可提供较准确的定位诊断。
3、胸腔镜检查 可以窥视胸膜病变，并可做活检，阳性率可达70~100~。检查前先抽完胸液，注入等量空气，形成气胸，在透视下选择最佳插镜点。
4、CT 胸腔积液表现为胸膜腔内水样密度病变，CT值接近于0.游离积液多位肺外围紧贴胸壁叶弧形或新月状影，改变形态明显改变。包裹性胸腔积液CT表现为中心层面边缘一般较清，中心密度接近于水，增强扫描可有边缘强化改变。
5、胸膜活检 对于鉴别是否有肿瘤以及判定胸膜肉芽肿性病变很有帮助。若选例得当，操作准确，癌性和结核性胸液之胸膜活检阳性率一般在75%以上。结核性胸液胸膜活检可见结核结节，活检标本还应做结核菌培养。
脓胸或有出血倾向的患者不宜做胸膜活检。