妊娠晚期或临产时是由什么原因引起的？

(一)发病原因
病因不完全清楚但经过国内外学者大量研究已初步确定可能与下列因素有关。
1.子宫内膜病变与损伤
(1)人工流产与前置胎盘关系：有报道人工流产术使前置胎盘的发生率提高7～15倍也有人证实人工流产后即妊娠者前置胎盘发生率为4.6%人工流产刮匙清宫或人流吸引均可损伤子宫内膜引起内膜瘢痕形成再受孕时蜕膜发育不良使孕卵种植下移;或因子宫内膜血供不足为获得更多血供及营养胎盘面积增大因而导致前置胎盘国内很多研究报道都证实了人工流产和前置胎盘发生的相关性且流产次数愈多前置胎盘发生率愈高。
(2)既往剖宫产与前置胎盘发生的关系：李志凌等报告有剖宫产史的前置胎盘发生率是无剖宫产的5.95倍Miller等1996年报道有剖宫产史的前置胎盘发生率较无剖宫产的增加了3倍并且经历了2次及3次或以上剖宫产的孕妇其前置胎盘发生率分别增高了1.9%和4.1%其结论为随着既往剖宫产次数的增加前置胎盘的发生率亦增加相反也有些学者对此持不同的观点尽管既往有剖宫产史的孕妇发生前置胎盘的危险性增加但其危险性不随既往剖宫产次数增加而增加对于既往剖宫产导致前置胎盘发生率增加的机制虽不很清楚但人们提出了一些假说如有学者认为前次为古典式或子宫下段直切口剖宫产宫体或下段纵向有瘢痕形成再次妊娠对局部蜕膜供血差易导致前置胎盘的发生也有人提出子宫下段的瘢痕可能以某种方式吸引胎盘种植或者胎盘黏附于子宫下段从而导致前置胎盘的发生率增加胎盘植入机会也大。
(3)孕妇年龄与前置胎盘的关系：许多学者研究发现随着孕妇年龄的增加前置胎盘的发生率也增加从生理学方面来说随着妇女年龄的增加胶原蛋白替代子宫肌层动脉壁的正常肌肉成分也愈多并也有学者发现带有硬化性损害的子宫肌层内动脉所占的百分比在各个年龄时期是不同的如在17～19岁时仅占11%;在20～29岁时占37%;在30～39岁时占61%;而在39岁以后则占83%这些血管壁损害可以限制动脉管腔的扩张继而影响胎盘的血运在蜕膜上表现为血管发育缺陷这些情况被推测在高龄孕妇前置胎盘的发生过程中有可能起重要作用。
(4)产次与前置胎盘的关系：前置胎盘好发于经产妇在过去为人们广泛认同有些学者认为每次妊娠不论结局如何都可以造成胎盘种植部位的子宫内膜损伤其结果使下次妊娠时不利胎盘种植而使胎盘种植的部位移向子宫下段也有人认为是反复的妊娠使这些部位的子宫内膜血供减少为使再次妊娠时绒毛间隙获得充足的血供必须增加胎盘附着的面积从而增加了发生前置胎盘的危险性。
总之上述这些因素引起子宫内膜炎或子宫内膜受损使子宫蜕膜生长不全当受精卵着床后血液供给不足为摄取足够营养胎盘伸展到子宫下段。
2.胎盘面积过大和胎盘异常 胎盘大小异常如在双胎或多胎妊娠时胎盘的面积较单胎的面积增大而达到子宫下段有报道双胎的前置胎盘发生率较单胎高一倍胎盘形态异常主要指副胎盘膜状胎盘等当副胎盘时主胎盘虽在宫体部而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处膜状胎盘大而薄直径达30cm能扩展到子宫下段其原因可能与胚囊在子宫内膜种植过深使包蜕膜绒毛持续存在有关。
3.吸烟 许多研究已表明孕妇吸烟将增加发生前置胎盘的危险性Williams等研究发现吸烟孕妇发生前置胎盘的危险性增加了2倍亦有研究报道吸烟的数量与前置胎盘的发生具有明显的相关性吸烟量每天<10支时发生前置胎盘的可能性为0.8;吸烟量每天>40支时发生前置胎盘的可能性为3.1关于其发生的机制考虑由于孕妇吸烟时暴露于尼古丁与一氧化碳中导致低氧血症从而引起胎盘肥大由此增加了胎盘种植于子宫下段的危险性导致前置胎盘的发生(二)发病机制
正常情况下孕卵经过定位(apposition)黏附(adhesion)和穿透(penetration)3个阶段后着床在子宫体部及子宫底部偶有种植于子宫下段者;子宫内膜此时迅速发生蜕膜变化根据蜕膜与受精卵所在部位的关系蜕膜可分为底蜕膜包蜕膜和真蜕膜包蜕膜覆盖于囊胚上随囊胚的发育长大而突向官腔;妊娠12周左右包蜕膜与真蜕膜相贴而逐渐融合子宫腔消失而囊胚发育分化而形成的羊膜叶状绒毛膜与底蜕膜形成胎盘胎盘位于子宫底部前后壁或侧壁上在子宫下段发育者较少但如在下段发育生长也有可能通过移行(migration)而避免了前置胎盘的发生但如子宫内膜有病变或胎盘过大等原因使受精卵种植于下段而胎盘在妊娠过程中的移行又受阻子宫就地发育或其血供不足胎盘扩延覆盖于或紧靠子宫颈内口而形成前置胎盘;另外包蜕膜在妊娠3个月时继续有血流供应滑泽绒毛膜不退化于近宫颈内口部与对侧真蜕膜相互融合而胎盘形成也发育成前置胎盘。
关于胎盘移行(placental migration)的现象是在B超用于产科才认识到的1970年King报告了胎盘游走的性质后人们才认识到其意义Maclure及Dornal(1990)在妊娠18周时做超声检查的1490例中有25%的胎盘种植于低下的位置但是在分娩时385例中仅7例仍处于低下位置Sanderson及Mihon(1991)发现4300例在18～20周做B超者12%的胎盘位置低下但未覆盖内口这种前置并不持久也不出血相反如在晚期妊娠胎盘覆盖于子宫颈内口上则仍有40%会持续而成为前置胎盘这显示了处于位置低下的胎盘的一种移行能力这可能与妊娠晚期子宫下段的发育而使种植于低位的胎盘被动向上迁移而远离子宫颈内口所致。
但子宫下段剖宫产的下段切口瘢痕阻止了种植于低位的胎盘随妊娠晚期子宫下段形成而上移而使前置胎盘的发生率升高剖宫产次数越多瘢痕组织形成越明显前置胎盘的发生率越高。
自然流产及人工流产引产多次分娩均可损伤子宫内膜若伴有感染则损伤更明显妊娠时蜕膜层发育不良此均有利于前置胎盘的发生若受精卵在不健康的子宫内膜着床为摄取足够的血供胎盘边缘部位的叶状绒毛向四周伸展而扩大了胎盘的面积以致达到子宫下段甚至覆盖子宫颈内口而发生了前置胎盘因此在临床上所见的胎盘往往较正常大而薄。
关于吸烟者已有研究证实其胎盘大而重此系尼古丁的缩血管作用并伴有一氧化碳而导致胎盘慢性缺氧所致在镜下亦可见蜕膜部位有坏死胎盘中亦有微栓形成;推测吸烟的妊娠妇女的胎盘为摄取更多的氧以致使胎盘过大而覆盖了子宫颈内口而则通过儿茶酚胺发生血管收缩和痉挛但是能协助去毒的血浆胆碱酯酶在妊娠期活性降低以致使大如子宫动脉发生暂时性的痉挛和小的胎盘螺旋动脉闭塞和毁损血流灌注量减少刺激胎盘为寻找新的区域摄取有效的氧供应使胎盘的面积代偿性地增大而发生前置胎盘关于双胎2个胎盘远较一个胎盘的面积为大这也是发生前置胎盘的原因之一。